Mecklenburger Blitz Verlag

Das Anzeigenblatt für Mecklenburg-Vorpommern

Ein Pflegefall und die Pflegekasse

12.09.2011, Kampe Bianca

Mein Großvater, im Lebensalter von 83 Jahren, leidet seit mehr als 13 Jahren an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Auf Grund dieses Leidens musste er sich mehrfachen Krankenhausaufenthalten unterziehen. Bereits seit dem Jahr 2006 ist mein Großvater pflegebedürftig. So wurde ihm seit 10. August 2006 die Pflegestufe 1 gewährt und seit 1. April 2008 wird ihm die Pflegestufe 2 bescheinigt. Im Oktober 2010 musste er abermals wegen eines akut lebensbedrohlichen Krankheitszustandes in das hiesige Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum, zunächst auf der ITS (Intensivstation) und dann in der Klinik für Inneres, stationär behandelt werden. Seit dieser Phase hat sich der Gesundheitszustand meines Großvaters drastisch verschlechtert, so dass er seit 5. Oktober 2010 bettlägerig ist. So manch panische Erstickungsängste muss er durchleben. Nach Aussage aller ihn behandelnden Ärzte ist er medizinisch austherapiert und es wurde nochmals sein Dasein als schwer krankes Stadium manifestiert. Mit diesen Worten ist mein Großvater in die Häuslichkeit entlassen worden. Die so von den Medizinern wahrgenommene und auch attestierte Lebenssituation meines Großvaters führte dazu, dass ein Oberarzt des Klinikums zum Zeitpunkt der Entlassung die Empfehlung gab, die Pflegestufe 3 zu beantragen, um auf weitere helfende Unterstützung seitens der Pflegekasse zählen zu können. Demzufolge wurde am Tag seiner Entlassung am 19. Oktober 2010 noch im Klinikum von der dort zuständigen Sozialbediensteten der Antrag auf die Höherstufung in Bezug auf die Pflegestufe gestellt. Daraufhin erfolgte am 6. Dezember 2010 eine Begutachtung meines Großvaters in der häuslichen Pflege durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung M-V (MDK). Aus dem daraufhin erstellten Gutachten ergab sich ein Zeitaufwand von 190 Minuten für den täglichen Grundpflegebedarf. Für eine Bewilligung der Pflegestufe 3 sind gesetzlich jedoch mindestens 240 Minuten vorgegeben. Somit war laut des Gutachtens diese Voraussetzung nicht erfüllt. Daher wurde der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung mit Bescheid vom 14. Dezember 2010 abgelehnt. Hiergegen habe ich mit Schreiben vom 3. Januar 2011 Widerspruch erhoben. Und zwar mit der Begründung, dass bei meinem Großvater ein weitaus größerer Hilfebedarf notwendig ist, als im Gutachten einbezogen wurde. Am 3. Februar 2011 wurde mein Großvater von einer Angestellten der AOK während der Dienstzeit mit einem Blumenstrauß besucht. Der Anlass des Aufsuchens soll wohl rein privates Interesse der Beschäftigten gewesen sein. Einhergehend mit dem Widerspruchsverfahren gegen die Ablehnung der Höherstufung, das parallel bearbeitet wurde, fühlten wir uns durch diesen überraschenden Besuch kontrolliert, respektive bespitzelt. Bis zum 8. März 2011 blieb der Widerspruch unbearbeitet. Erst auf meine Nachfrage am 8. März 2011 haben wir einen Zwischenbescheid der Pflegekasse erhalten, dass sich der Medizinische Dienst in Bezug auf eine erneute Begutachtung meines Großvaters mit uns in Verbindung setzen wird. Im Anschluss wurde am 12. April 2011 neuerlich eine Begutachtung bei ihm vollzogen. Während dieses Gesprächs erkundigte ich mich, warum die Terminierung für diese Begutachtung so viel Zeit in Anspruch genommen hat. Die Gutachterin des MDK teilte mit, dass ihr mein Anliegen erst am 10. März 2011 vorgelegen habe. Dies lässt offensichtlich den Schluss zu, dass die Pflegekasse meinen Widerspruch erst nach meiner Rückfrage am 8. März 2011 dem MDK weitergeleitet hat. In diesem zweiten Gutachten wurde für die tägliche Grundpflege ein noch geringerer Hilfebedarf zugrunde gelegt, nämlich 180 Minuten, mit der Folge, dass dem Widerspruch nicht abgeholfen werden konnte. Diese Entscheidung ist uns, nachdem ich abermals am 24. Mai 2011 sowie am 21. Juni 2011 bei der Pflegekasse nachgefragt hatte, am 22. Juni 2011 zugegangen. Anschließend wurde dieser Sachverhalt der für den Erlass von Widerspruchsbescheiden zuständigen Widerspruchsstelle am 13. Juli 2011 zur weiteren Bescheidung übergeben. Resultierend aus dieser Sitzung wurde der Widerspruch mit Schriftsatz vom 13. Juli 2011 als rechtlich unbegründet zurückgewiesen und somit bestand keine Aussicht auf Erfolg. In diesem Bescheid werden zunächst auf nahezu zwei Seiten die gesetzlichen Vorschriften (SGB XI Pflegeversicherung und die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches) zitiert und/oder definiert. Danach wird der Hilfebedarf resultierend aus der Perspektive der beiden Gutachten im Einzelnen dargestellt. Wir, seine Familie, die 24 Stunden meinen Großvater betreuen und helfend zur Seite stehen, interpretieren beide Beurteilungen der Gutachterinnen als lebensfremd. In keiner Weise dokumentieren sie die Lebenswirklichkeit, dass mein Großvater auf jedwede Art von Hilfe bei sämtlichen Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens angewiesen und abhängig ist. Ein für mich absolut nicht nachvollziehbarer Aspekt im Bereich der Körperpflege ist die Feststellung des Zeitaufwandes beim Stuhlgang im ersten Gutachten von 3 Minuten und in Gutachten 2 wird nur 1 Minute angerechnet. Des Weiteren benötigt mein Großvater oftmals Hilfe bei der Aufnahme der, schon mundgerecht zubereiteten, Nahrung sowie bei der Einnahme seiner Medikamente. Außerdem ist er häufig nicht in der Lage aus eigener Kraft seine Position im Bett zu verändern, so dass er auch beim Lagern von der Unterstützung seiner Angehörigen abhängig ist. Dies sind nur marginale Beispiele aus einer unzähligen Reihe nicht zutreffender Begutachtungspunkte. Das Abstellen auf eine derartige Pauschalierung im Hinblick auf das zeitliche Volumen der Grundpflege für die Gewährung einer Höherstufung ist im vorliegenden Sachverhalt unangemessen und nicht überzeugend. Grundsätzlich sind Richtlinien und Normen zu berücksichtigende Positionen. Jedoch ist eine im Wege der Einzelfallprüfung vorzunehmende Entscheidung zu treffen, die gleichwohl im Ermessen der Gutachter steht. Relevant ist stets der jeweilige Einzelfall. Der Gesamteindruck meines Großvaters (wie gepflegtes Äußeres sowie das gut organisierte soziale Umfeld und die Gott sei Dank noch gute geistige Verfassung) werden ihm offensichtlich zur Last gelegt und führen daher ohne jeden Zweifel zur Versagung der nächsthöheren Pflegestufe. Ein solcher Moment kann oder sollte nicht zum Anlass genommen werden, um hieraus Schlussfolgerungen für die Erteilung einer Pflegestufe zu ziehen. Mein Großvater ist ein organisch sehr schwer kranker Mann, bei dem alle medizinischen Behandlungen ausgeschöpft sind und der somit allein aus diesem Funktionsausfall resultierende Hilfebedarf augenscheinlich und unstreitig im Sinne des Gesetzes gegeben ist. Er ist in Gänze auf die Hilfe anderer Personen angewiesen. Oftmals ist er nicht in der Lage, aus eigener Kraft die Schnabeltasse zum Mund zu führen. Selbstverständlich wäre es uns lieber, dass mein Großvater nicht so leiden müsste und keine Leistungen aus der Pflegeversicherung beanspruchen würde, aber leider Gottes ist dem nicht so. Seine körperliche Konstitution ist in erheblichem Maße herabgesetzt, dass man es mitunter nicht mehr als Lebensqualität bezeichnen kann. Aber in welch noch hilfloserer Lage, als sich mein Großvater unabwendbar befindet, muss ein Pflegebedürftiger sein, um einen seinem tatsächlichen Hilfebedarf adäquaten staatlichen Beistand zu empfangen? Warum weicht die Theorie in der Pflegeversicherung dermaßen von der Realität des Betroffenen im Alltag ab? Warum wird die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit im vorliegenden Fall, trotz Verwirklichung aller gesetzlichen Voraussetzungen, schlichtweg umgangen? Warum mangelt es generell am erforderlichen Feingefühl der Beschäftigten gerade in diesen Verwaltungseinrichtungen? Aus welchen Gründen werden Versicherte auf dieser Art und Weise Dutzend Mal ungerecht behandelt?

 

 

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